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AREA ACCOGLIENZA MINORI
 
AREA EDUCATIVA MINORI
 
AREA TOSSICODIPENDENTI
 
AREA DOPPIA DIAGNOSI
 
Per inviarci il "Progetto di Inserimento in Comunità - Area Adulti -" o il "Progetto di Inserimento in Comunità - Area Minori -" compilare o stampare i seguenti moduli ed inviarli via fax al n. 0541-939090 oppure utilizzando l'indirizzo di posta elettronica: comunita@sanmaurizio.org .
 
  PROGETTO DI INSERIMENTO - AREA ADULTI TOSSICODIPENDENTI / D.D. - (49,50 kB) Progetto di inserimento.doc
 
  PROGETTO DI INSERIMENTO - AREA MINORI TOSSICODIPENDENTI - (49,50 kB) Progetto di inserimento.doc
 
  PROGETTO DI INSERIMENTO - AREA MINORI SOCIALE - (41,50 kB) Progetto_di_inserimento MINORI.doc
 
  Scheda di richiesta di inserimento all'interno comunità (39,00 kB) scheda.doc
 
  Materiale utile per l'inserimento (9,12 kB) materiale utile per inserimento.pdf
 
Se preferisci inviarci la richiesta on-line, compila il seguente modulo elettronico:
 
Richiesta di inserimento in comunità
Tipo di inserimento:
Area tossicodipendenti   Area minori
DATI REFERENTE SERVIZIO INVIANTE
Servizio inviante: *
Referente: *
Città: *
Telefono: *
E-mail: *
 
DATI OSPITE
Nome: * 
Cognome: * 
Data entrata:
Nato il:
Nato a:
Stato:
Residente a:
Provincia: 
Via:
Numero:
Cittadinanza:
In possesso di:
Carta di soggiorno  
Certificato sostitutivo per il rinnovo  
Permesso di soggiorno valido fino al:
 
DATI SERVIZIO
Servizio inviante:
  Tel.:    Fax: 
Ufficio di:
  Tel.:    Fax: 
Assist. Sociale: 
  Tel.:    Fax: 
Operatore di Rif: 
  Tel.:    Fax: 
E-mail: 
Tribunale minori di: 
  Tel.:    Fax: 
Magistrato di rif: 
  Tel.:    Fax: 
N. Procedimento: 
  Del.: 
 
DATI AMMINISTRATIVI
Necessari per una corretta fatturazione della retta
(pregasi comunicare eventuali variazioni)
Ente competente al pagamento della retta: 
Ragione Sociale:
Indirizzo: 
P.IVA:
Codice Fiscale: 
 
Note:
 
DOCUMENTAZIONE CONSEGNATA
Relazioni ed aggiornamenti Carta d'Identità Decreto civile e/o amministr.
Documentazione medica Codice Fiscale Sentenze e/o provvedimenti penali
Tesserino iscrizione sanitaria Permesso di soggiorno    
 
Informativa sulla privacy
 
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla privacy e di averla integralmente compresa.
Accetto   Non Accetto
 
Autorizzo al trattamento dei dati personali per le finalità di cui ai punti A, B, C.
Accetto   Non Accetto
 
N.B.
La mancata compilazione dei campi obbligatori può costituire causa di mancato inserimento dell’ospite vista la difficoltà di reperire tali informazioni ad inserimento avvenuto.
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